Проблема сохраненного сознания во время анестезии возникла вместе с самой анестезией. Когда-то, 16 октября 1846 года зубной врач из Филадельфии Томас Мортон публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций.

Тем не менее, больной, которому проводили вмешательство, отметил, что он все слышал, хотя боли и не чувствовал. Теперь 16 октября отмечают Всемирный день анестезиолога.

От общей анестезии требуется избавить пациента от боли, исключить его присутствие в операционной (“выключить сознание”) при надлежащем поддержании всех жизненно важных функций, а также обеспечить хирургу комфортные условия для проведения оперативного вмешательства (убрать бессознательные движения, напряжение мышц больного).

Практически все препараты, используемые в анестезиологии в неумелых руках, – смертельно опасны. В 1934 году Guedel ввел свою классификацию признаков, характеризующих определенные стадии анестезии, которые стали золотым стандартом, определяющим ведение анестезиологического пособия. Не вдаваясь в подробности классификации, нужно отметить, что оптимальной для проведения оперативного вмешательства является ІІІ стадия, “хирургическая” (с четырьмя подуровнями), а уже IV стадия в оригинале называется “паралич дыхания и смерть”. Так что слишком глубокая анестезия очень опасна для пациента.

Но и слишком легкая – тоже очень нежелательна, именно она и может стать причиной сохранения сознания во время наркоза.

Для удобства понимания, анестезию можно рассматривать на примере весов, где на одной чаше лежит хирургическая агрессия, а на другой – анестезиологическое пособие (многокомпонентная анестезия), в таких условиях анестезиологу необходимо заблаговременно углублять анестезию, вводить препараты, расслабляющие мускулатуру, в ответ на действия хирурга. Удержание равновесия этих весов и есть основная задача анестезиолога.

Кто виноват?

Как мы отметили, главный повод к проявлению сознания под наркозом - слишком поверхностный уровень анестезии, выбираемый анестезиологом сознательно или происходящий непреднамеренно. Но в любом случае, проявление сознания в таком состоянии можно считать осложнением.

Нужно понимать, что эти проявления у пациента связаны главным образом не с пробуждением во время операции, а способностью вспомнить фрагменты событий или свои ощущения, которые имели место, когда он был в наркозе. Необходимо заметить, что эти воспоминания нужно отделять от галлюцинаций (попадание в тоннели, хождение сквозь стены и т. д.), которые могут возникать при неправильном использовании некоторых анестезиологических препаратов.

Кроме того воспоминания после наркоза могут быть проявлением двух типов памяти:
1) активной памяти – больной сам, без дополнительных вопросов, рассказывает свои ощущения;
2) пассивной, или неточной памяти – больному нужен импульс для возникновения воспоминания – запах, мелодия, звук и т.д. Больной может вспомнить события, происходившие в операционной, под действием гипноза – это тоже проявления пассивной памяти.

Согласно недавним (2004 г.), в том числе многоцентровым доказательным исследованиям, больные, у которых в послеоперационном периоде имеют место проявления активной памяти, жалуются на ощущения нехватки воздуха (48%); на то, что всё слышали – 24%; чувствовали боль – 28%. Стало ясно, что с помощью активной памяти часть больных, оперированных под наркозом, могут сообщить о своих переживаниях и ощущениях во время операции.

Диагностировать сохранение сознания и боли под наркозом в условиях тотальной миорелаксации (расслабления мышц) – довольно трудная задача. Лишь послеоперационный расспрос опытного анестезиолога может прояснить картину, да и то не всегда.

Можно учитывать клинические признаки анестезии (размер и реакция зрачков, слезотечение, потливость, гемодинамика и др.), но все эти признаки не слишком надёжны, да и могут быть неадекватными у больных, получающих медикаментозные средства (для лечения сопутствующих заболеваний), искажающие реакцию больного на изменение глубины наркоза.

Опасно ли данное осложнение?

Сохранение сознания ведёт к психической травме во время операции, к кошмарам в послеоперационном периоде. Могут развиться депрессия, инфаркт миокарда во время операции и в ближайшие после операции часы и дни. Нередко больные отказываются от последующих операций из-за своего страха.

Операционный стресс при слишком поверхностной анестезии бывает выраженным настолько, что наблюдается угнетение иммунных реакций с нарушением заживления ран, анастомозов, с инфекционно-воспалительными осложнениями послеоперационного периода.

Наконец, больной теряет доверие к врачу и обращается с жалобой в соответствующие инстанции.

Как часто это бывает?

Частота проявлений активной памяти зависит от глубины анестезии, используемых анестетиков и характера операции. Чем глубже анестезия, тем реже проявляется активная память. В зависимости от области хирургии частота таких проявлений располагается по убывающей следующим образом: акушерство, травматология, сердечно – сосудистые операции с искусственным кровообращением, эндоскопические исследования, общая хирургия.

Исследования последних лет свидетельствуют, что сохранение сознания под наркозом встречается oт 1 до 4 раз на 1000 общих анестезий. Возможно, эта цифра занижена, потому что в большинстве лечебных учреждений анестезиологическая служба  не нацелена на специальный поиск таких осложнений.

Что делать?

Существуют факторы риска, при наличии которых чаще возникают проявления сохраненного сознания во время анестезии:

• данное осложнение встречалось раньше;
• злоупотребление алкоголем;
• тяжелая сопутствующая патология;
• ожидаемые трудности интубации трахеи;
• характер процедуры: акушерство, кардиоваскулярная хирургия, травма и т.д;
• прием лекарственных препаратов, искажающих клинику наркоза.

Поэтому, больной должен обязательно сообщать анестезиологу о чрезмерном употреблении алкоголя, либо о приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний.

В случае, если все-таки  данное осложнение у больного возникло, он должен обязательно сообщить об этом своему анестезиологу для того, чтобы тот мог предпринять необходимые лекарственные и психотерапевтические лечебные действия.

Автор: Бабий Вадим Юрьевич, анестезиолог