Блокады сердца

Блокады сердца – нарушения сердечной деятельности, связанные с замедлением или прекращением проведения импульса по проводящей системе сердца.

По локализации различают блокады синоатриальные (на уровне миокарда предсердий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соединения) и внутрижелудочковые (на уровне пучка Гиса и его разветвлений). По выраженности различают: замедление проводимости (в нижележащие отделы проводящей системы проводится каждый импульс – блокада I степени); неполные блокады (проводится лишь часть импульсов – блокада II степени) и полные (III степени) блокады (импульсы не проводятся, источником сердечного ритма становится отдел проводящей системы сердца, расположенный дистальнее блокады).

    Нарушения синоатриальной и предсердно-желудочковой проводимости возникают при миокардитах, кардиосклерозе, очаговых поражениях миокарда, особенно в области заднедиафрагмальной стенки сердца, интоксикациях, например сердечными гликозидами, при повышении тонуса блуждающего нерва. Нарушения внутрижелудочковой проводимости чаще обусловлены некротическим, склеротическим или воспалительным повреждением внутрижелудочковой проводящей системы сердца. Небольшие нарушения проводимости (синоатриальные и предсердно-желудочковые блокады I и II степени, монофасцикулярные внутрижелудочковые блокады) изредка наблюдаются у практически здоровых лиц. Врожденная полная поперечная блокада сердца очень редка. Все блокады бывают стойкими или преходящими. Диагностируются только с помощью ЭКГ.
    Синоатриальная блокада – диагностируется лишь неполная блокада: на фоне синусового ритма или синусовой аритмии отмечается выпадение отдельных комплексов P-QRST с соответствующим удлинением паузы между кардиокомплексами ЭКГ.

    Предсердно-желудочковые блокады: I степени – интервал P-Q удлиняется до 0,21 с и более, но все предсердные импульсы достигают желудочков; II степени – отдельные предсердные импульсы не проводятся в желудочки, соответствующий желудочковый комплекс выпадает (на ЭКГ изолированный зубец Р), при блокаде первого типа такому выпадению предшествует прогрессирующее удлинение интервала P-Q в ряду из 2 – 8 кардиокомплексов, и эти периоды (Венкебаха – Самойлова) повторяются, иногда регулярно; при блокаде второго типа то же выпадение повторяется без удлинения интервала P-Q в предшествующих кардиоциклах и указывает на более тяжелое поражение миокарда и на высокую вероятность перехода в полную блокаду; III степени – предсердия и желудочки сокращаются в правильном, но независимом друг от друга ритме. Частота желудочкового ритма 40 – 50 в минуту. Желудочковый комплекс не уширен и почти не деформирован.

    Внутрижелудочковые блокады касаются одного, двух или всех трех пучков внутрижелудочковой проводящей системы (соответственно моно-, би- и трифасцикулярные блокады). Блокада правой ножки пучка Гиса: начальная часть комплекса QRS сохранена, конечная расширена и зазубрена, продолжительность QRS нормальна или увеличена. Блокада передней ветви левой ножки: отклонение электрической оси до -30 градусов и левее при наличии небольшого зубца Q и выраженных S. Продолжительность QRS в пределах 0,12 с. Блокада задней ветви левой ножки: отклонение электрической оси сердца до +90 градусов и правее при отсутствии вертикального положения сердца и увеличения правого желудочка. Встречается редко. Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки: картина, характерная для блокады правой ножки с поворотом оси до +90 градусов и правее. Блокада обеих ветвей левой ножки, блокада левой ножки: комплекс QRS расширен до 0,12 с и более, зазубрен. В левых грудных отведениях преобладает зубец R, сегмент ST часто опущен, зубец Т отрицательный. Блокада на уровне ветвей предполагается в тех случаях, когда бифасцикулярной блокаде предшествует монофасцикулярная. Полная поперечная внутрижелудочковая блокада: предсердия и желудочки сокращаются обычно в правильном и независимом друг от друга ритме. Частота желудочкового ритма около 25 – 40 в минуту. Желудочковые комплексы расширены (0,12 с и более) и значительно деформированы.

    При неполных поперечных блокадах отмечается выпадение пульса и сердечных тонов. Внутрижелудочковые блокады иногда сопровождаются расщеплением тонов, чаще – блокада правой ножки пучка Гиса. Полная поперечная блокада характеризуется стабильной брадикардией, изменчивой звучностью тонов; в отдельных циклах I тон громкий – «пушечный». Гипоксия органов – обмороки, судороги (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса), стенокардия, сердечная недостаточность, внезапная смерть могут наблюдаться при полной поперечной блокаде, особенно на уровне внутрижелудочковой проводящей системы.