Генитальный герпес

Под генитальным герпесом понимают хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа, передаваемое преимущественно половым путем.

Причиной заболевания в большинстве случаев является ВПГ II типа, однако в 20% случаев генитальный герпес вызывается ВПГ I типа. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителя ВПГ. Контакт может быть генитальным, орально-генитальным, генитально-оральным или орально-анальным.

Инфицирование может происходить как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса, что имеет важное эпидемиологическое значение. Другие контактные пути передачи, а также воздушно-капельный и трансплацентарный пути наблюдаются крайне редко. Генитальный герпес – наиболее распространенное язвенное заболевание гениталий.

Ежегодно генитальным герпесом заболевают 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается нераспознанной вследствие частых субклинических форм. Хотя генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, частота инфицирования ВПГ II типа выше. Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 на 100 человек в год. В избранных группах частота герпетической инфекции выше.

Так, антитела к ВПГ II типа были обнаружены у 23% пациентов венерологических клиник Лондона, в то время как у доноров крови этот показатель составлял 8%. В тех же группах частота инфицирования ВПГ I типа составляла 60 и 45% соответственно. Наблюдается непрерывное повышение частоты инфицирования ВПГ II типа.

Профилактика генитального герпеса

Профилактика генитального герпеса включает комплекс мероприятий, воздействующих на основные звенья эпидемического процесса. Принято различать первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика

Первичная профилактика состоит в предотвращении заражения ВПГ, что, учитывая широкую распространенность герпетической инфекции, является сложной задачей.

Для ее решения проводятся следующие мероприятия:

  • Санитарно-просветительская работа в рамках полового воспитания и гигиенического образования в школах, в процессе работы с подростками в подростковых центрах, при обращении девушек-подростков и молодых женщин в женские консультации, при работе с молодыми супругами, а также при любом обращении пациентов за дерматовенерологической помощью.
  • Исключение случайных сексуальных контактов.
  • Использование презервативов и средств индивидуальной профилактики во время сексуальных контактов с непостоянными партнерами.
  • Ввиду особой опасности заражения ВПГ во время беременности в течение всего ее срока обязательно использование барьерных методов контрацепции при всех видах сексуальных отношений.
  • Отказ от сексуальных отношений во время рецидива герпетической инфекции, если кто-либо из половых партнеров не инфицирован ВПГ.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на то, чтобы замедлить или остановить развитие заболевания у больных генитальным герпесом.

Вторичная профилактика включает в себя следующие мероприятия:

  • Полноценное специфическое лечение первичного эпизода генитального герпеса. Адекватно пролеченный первичный эпизод менее склонен к рецидивированию генитального герпеса.
  • Использование супрессивной терапии с целью предупреждения рецидивов генитального герпеса.
  • Контроль факторов, провоцирующих заболевание.

В клинической практике различают первый клинический эпизод и рецидивирующий генитальный герпес

Первый клинический эпизод

Первичная инфекция возникает, когда человек впервые инфицируется ВПГ и не имеет антител к нему. Заболевание может проявляться клиническими симптомами или протекать бессимптомно. Инкубационный период герпетической инфекции составляет в среднем 7 дней. Клинические проявления первичной инфекции сохраняются в течении 18–22 дней с нарастанием симптоматики в течение 1-й недели. Заболевание характеризуется длительным выделением вируса, генитальными и экстрагенитальными поражениями, местными и общими симптомами интоксикации.

К местным симптомам относятся наличие герпетических пузырьков, зуд, боль, дизурия, вагинальные выделения, поражение кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы, паховая лимфаденопатия. Герпетические пузырьки имеют характерную полициклическую фестончатую форму.

Впоследствии образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом язвы размером 2–4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. Язвенные элементы не бывают глубокими и не кровоточат. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата.

Герпетические изъязвления иногда очень болезненны. Язвенные и эрозивные элементы регрессируют, не оставляя рубцов. Для первичной инфекции характерны билатеральные высыпания. Характерная локализация генитального герпеса у мужчин – на половом члене, мошонке, лобке, промежности; у женщин – на малых и больших половых губах, вульве, клиторе, влагалище, шейке матки, лобке, промежности.

Герпетические высыпания на малых половых губах и вульве у женщин в некоторых случаях сопровождаются значительной отечностью слизистой оболочки. При герпетическом цервиците отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, часто имеются эрозии. Кроме наружных половых органов возможны поражения слизистой оболочки матки, маточных труб, яичников, уретры и мочевого пузыря. У мужчин наблюдается поражение головки полового члена, крайней плоти, уретры, промежности, лобка.

Клинически герпетический уретрит проявляется парестезией и болями с иррадиацией в мошонку, половой член, бедра, ягодицы, промежность. Отмечаются дизурия, жжение в области уретры, светлые или светло-желтые выделения, гиперемия и отечность слизистой оболочки уретральной области.

Первичный герпетический баланопостит характеризуется появлением множественных сгруппированных пузырьков, после вскрытия которых образуются разной степени протяженности болезненные эрозии или язвы. После эпителизации, как правило, остаются эритематозные или пигментированные пятна. К общим симптомам интоксикации относятся лихорадка, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна, которые наблюдаются в 67% случаев.

Они могут присоединяться на 2–14-й день заболевания. К экстрагенитальным поражениям относятся герпетические высыпания на лице, туловище, ягодицах, внутренних поверхностях бедер. У 20% больных поражается слизистая оболочка ротоглотки и структур глаза. Симптоматика первичного эпизода разрешается чаще всего на 2–3-й неделе заболевания. Бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия наблюдается в течение последующих 2 нед. Иногда возникают осложнения, требующие госпитализации, – крестцовая радикулопатия, тяжелый асептический менингит, энцефалит или диссеминированная инфекция.

Рецидивирующий генитальный герпес

Рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. У половины из них рецидив генитального герпеса возникает в первые 6 мес. от перенесенного первичного эпизода. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах менее выражены, чем при первичной форме генитального герпеса. Обычно длительность рецидива составляет 7–10 дней. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при ВПГ I типа.

Факторы, способствующие рецидивированию генитального герпеса: снижение иммунологической реактивности; переохлаждение и перегрев организма; тяжелые интеркуррентные заболевания; резкая перемена климата; медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочных контрацептивов, гистероскопия и др.).

У большинства больных рецидив генитального герпеса происходит после характерного продромального периода длительностью 12–36 ч, при котором больные отмечают зуд, жжение или боль в месте, где в дальнейшем появятся герпетические пузырьки. Иногда могут возникать невралгические боли с иррадиацией в поясничную область, нижние конечности. В последующем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов размером 2–3 мм на эритематозном фоне, имеющих тенденцию к возвратным проявлениям на том же месте.

В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозий с полициклическими очертаниями. Наиболее характерным проявлением рецидивирующего генитального герпеса у мужчин является рецидивирующий баланопостит, который диагностируется примерно у половины больных. У женщин наиболее часто встречаются герпетический вульвовагинит, цервицит, особенностью течения которых является нередкое присоединение отека пораженной области.

Иногда клинические проявления отечности половых губ превалируют над появившимися эрозивными высыпаниями. Общие симптомы при рецидиве генитального герпеса встречаются редко и ограничиваются невыраженной головной болью, слабостью. Паховые лимфаденопатии наблюдаются только при обширных герпетических высыпаниях.

Существует ряд дополнительных факторов ранее приобретенного иммунитета к ВПГ I типа, влияющих на генитальную инфекцию, вызванную ВПГ II типа: инфицирование происходит реже; чаще наблюдается бессимптомная или нераспознанная инфекция; меньше частота клинически выраженных рецидивов; меньше случаев выделения ВПГ больными при отсутствии клинической симптоматики; заражение ВПГ II типа защищает от реинфекции другим штаммом ВПГ II типа.

Генитальный герпес характеризуется периодическим появлением на коже и слизистых оболочках очагов поражения с различной степенью выраженности и активным выделением ВПГ, что проявляется различными клиническими формами.

Манифестная форма характеризуется типичным развитием герпетических элементов в очаге поражения. Постоянными признаками заболевания являются пузырьки, эрозии, язвенные элементы. Для рецидива генитального герпеса характерно унилатеральное расположение элементов. Обычно в начале заболевания отмечаются жжение, зуд и боль в области гениталий. Пораженное место слегка отекает, затем на гиперемированном основании появляется группа мелких пузырьков размером 2–3 мм.

Прозрачное содержимое пузырьков впоследствии мутнеет, становится гнойным. В течение нескольких дней пузырьки вскрываются и образуют тонкие корочки, которые по мере эпителизации очагов поражения отшелушиваются, оставляя вторичную пигментацию на месте бывших высыпаний. Частота выявления манифестной формы генитального герпеса составляет около 20%.

Атипичная форма представлена отечным и зудящими вариантами. Очаг поражения может быть представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки вульвы и подлежащих тканей малых и больших половых губ. Трещины самостоятельно эпителизируются в течение 4–5 дней. Редко встречается геморрагическая форма, при которой везикулы имеют содержимое темно-красного цвета. Частота выявления атипичных проявлений генитального герпеса достигает 60%.

Абортивная форма встречается у пациентов, получавших ранее противовирусное лечение и вакцинотерапию. Очаг поражения при абортивном течении минует некоторые стадии, характерные для манифестной формы, и может проявляться в виде зудящего пятна или папулы, разрешающихся за 1–3 дня. К абортивным формам генитального герпеса относят эритематозную, папулезную и пруриго невротическую, при которых отсутствуют везикулезные элементы.

Субклиническая форма обычно выявляется при обследовании половых контактов больных, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем, или супружеских пар с нарушением фертильности. Симптомы при этой форме, например кратковременное появление поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом на слизистой оболочке наружных гениталий, выражено незначительно либо полностью отсутствует. Бессимптомное вирусовыделение чаще связано с ВПГ типа II, чем с ВПГ типа I. Частота выявления субклинической формы генитального герпеса может достигать 20% общей частоты рецидивирующего генитального герпеса.

Генитальный герпес и беременность

Проблема генитального герпеса и беременности важна  в связи с опасностью неонатальной инфекции. Наиболее частой (80%) причиной неонатальной ВПГ-инфекции является ВПГ II типа.

Инфицирование ВПГ II типа у беременных составляет 20–30%. Обычно протекая доброкачественно, герпетическая инфекция может приобретать тяжелые осложненные формы на фоне различных иммунодефицитных состояний, в том числе физиологических, что встречается у новорожденных. Известно, что первичный эпизод генитального герпеса, возникший в течение 1 мес до родов, может осложняться неонатальной герпетической инфекцией в 70% случаев.

Рецидив генитального герпеса, возникший во время родов, также может быть причиной неонатального герпеса в 2–5% наблюдений. Около половины случаев неонатального герпеса протекает в виде поражения центральной нервной системы и в диссеминированной форме, которые без специфического лечения заканчиваются летально в 56 и 90% соответственно.

Осложнения  генитального герпеса

Как при первом клиническом эпизоде, так и при рецидивах возможно диссеминирование герпетической инфекции, когда в инфекционный процесс вовлекается более одного органа. Описаны герпетический гепатит и пневмония.

Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает нервную систему, вызывает асептические менингиты и энцефалиты. В результате аутоинфицирования возможно развитие кератита, кератоконъюнктивита и гингивостоматита. Поставить правильный диагноз помогают наличие герпетических высыпаний на наружных половых органах и лабораторные методы исследований.

Лабораторные исследования

В типичных случаях, например при манифестной форме с характерными клиническими проявлениями, диагноз может быть установлен на основании клинических проявлений герпетической инфекции. Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания при атипичных формах инфекции, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Лабораторные исследования показаны при диссеминации процесса, у беременных женщин и пациентов с иммунодефицитным состоянием различного генеза, когда лабораторный контроль необходим для оценки динамики герпетической инфекции.

Исходя из возможностей конкретного медицинского учреждения (оснащение, наличие опытных врачей-лаборантов, должное финансовое обеспечение) рекомендовано определять тип ВПГ по меньшей мере однократно. Типирование ВПГ является прогностическим фактором, помогающим ведению пациентов с генитальным герпесом. В качестве биологического материала для исследований используются содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы).

- Вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ: размножение и накопление вирусных частиц путем заражения клеточных культур 12–13-дневных куриных эмбрионов, экспериментальных животных с последующим подтверждением и идентификацией типа ВПГ. Выделение ВПГ в культуре клеток является золотым стандартом в диагностике заболеваний, вызванных ВПГ. Метод является дорогим и трудоемким. Чувствительность метода 80–100%, специфичность - 100%.

- Молекулярно-генетическая диагностика: полимеразная цепная реакция (ПЦР), ДНК-гибридизация. В настоящее время является наиболее чувствительной и специфичной из всех методов. Метод предъявляет высокие требования к организации и режиму работы лаборатории. Проблемой метода является деконтаминация клинических проб инфицированным материалом. Чувствительность метода 95%, специфичность - 100%.

- Методы выявления антигенов ВПГ в очаге заболевания:иммуноферментный анализ (ИФА); иммунофлюоресцентная микроскопия (ИФМ); реакция связывания комплемента (РСК); реакция нейтрализации (РН); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); радиоиммунный анализ.

Наиболее распространенными  и значимыми являются ИФА и ИФМ. Чувствительность и специфичность ИФМ и ИФА 70–75 и 90% соответственно.

- Цитоморфологические методы: световая и электронная микроскопия. Световая микроскопия позволяет выявить гигантские многоядерные клетки и внутриядерные включения, что характерно для герпетической инфекции. Несмотря на низкую чувствительность – 38%, метод может использоваться в медицинских учреждениях, где нет возможности провести более достоверные исследования.

- Регистрация иммунного ответа к ВПГ: выявление циркулирующих в сыворотке или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG, IgA) с помощью РСК, РПГА, РН, ИФА; оценка специфического клеточного иммунитета к ВПГ; кожные пробы.

Лечение генитального герпеса

Цели лечения: ускорение разрешения клинических проявлений, предупреждение осложнений, уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса и улучшение качества жизни пациентов.

Показания к госпитализации

Стационарное  лечение больных генитальным герпесом осуществляется в венерологических отделениях специализированных больниц либо в специализированных отделениях при инфекционных больницах. Обязательной госпитализации подлежат больные с: диссеминированой герпетической инфекцией; осложнениями со стороны центральной нервной системы; острой задержкой мочи;

Немедикаментозное лечение

Необходимо воздерживаться от половой жизни для предотвращения возможной передачи ВПГ.

Медикаментозное лечение

Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что ацикловир, валацикловир  и фамцикловир оказывают достоверное  супрессивное воздействие на ВПГ.

Решение о необходимости применения того или иного препарата принимается совместно с пациентом исходя из удобства применения и стоимости препарата. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на заболевание. Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания.

Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает остроту симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Также отсутствует влияние на асимптомное вирусовыделение, которое ведет к инфицированию.Существуют следующие подходы к системной противовирусной терапии генитального герпеса: лечение первичного эпизода инфекции; эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого очередного рецидива); профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива.

Лечение первичного эпизода генитального герпеса проводят одним из противовирусных препаратов, активных в отношении ВПГ. Используется одна из рекомендуемых методик: ацикловир 200 мг внутрь 5 р/сут в течение 5 дней; валацикловир 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 5 дней; фамцикловир 250 мг внутрь 3 р/сут в течение 5 дней.

Также имеются  данные об эффективности системного применения препарата растительного происхождения панавира, представляющего собой комплекс полисахаридов из класса гексозных гликозидов молекулярной массой 1000 кДа. Препарат применяют при рецидивирующем генитальном герпесе: панавир 0,004% 5,0 мл в/в струйно дважды с интервалом 48 ч.

Лечение пациентов с иммунодефицитным состоянием

Применяется 10-дневный  курс лечения вышеперечисленными препаратами. Необходимо с осторожностью использовать валацикловир из-за его способности вызывать тромбоцитопению и гемолитический уремический синдром.

Для лечения  рецидивирующего генитального герпеса (обострения) примененяется одна из рекомендуемых методик: ацикловир 200 мг внутрь 5 р/сут в течение 5 дней; валацикловир 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 3 дней; фамцикловир 125 мг внутрь 2 р/сут в течение 5 дней.

При частых рецидивах (более 6 раз в год), а также неэффективности эпизодической терапии может применяться супрессивная терапия. Перед проведением супрессивной терапии необходимо культуральное подтверждение ВПГ-инфекции типов I и II, которая проводится одним из противовирусных препаратов: ацикловир 400 мг внутрь 2 р/сут; валацикловир 250 мг внутрь 1 р/сут или 500 мг внутрь 1 р/сут; фамцикловир 250 мг внутрь 1 р/сут.

Длительность  супрессивной терапии определяется индивидуально. В настоящее время существуют наблюдения непрерывного проведения супрессивной терапии в течение 13 лет. Эффективность лечения оценивают как минимум по двум рецидивам.

Асимптомное вирусовыделение может быть снижено с помощью ацикловира 400 мг 2 р/сут.

Лечение беременных

Проводится с  помощью пероральных препаратов. В случае развития диссеминированных форм герпетической инфекции применяется внутривенное введение препаратов. Используется ацикловир в стандартных дозах. Возникновение первичного эпизода генитального герпеса в I или

II триместре  не предполагает родоразрешения путем кесарева сечения – следует планировать роды через естественные родовые пути. Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, может быть рекомендован прием ацикловира в последние 4 нед беременности, чтобы снизить риск развития клинического рецидива и необходимости кесарева сечения.

При проявлениях рецидива генитального герпеса и/или наличии продромальных симптомов непосредственно перед родоразрешением следует оценить риск заражения новорожденного относительно риска кесарева сечения.

Вероятность возникновения неонатальной герпетической инфекции чрезвычайно высока у беременных, у которых первый эпизод генитального герпеса возник в III триместре беременности. В этих случаях подходы к профилактике могут включать кесарево сечение и/или лечение матери и новорожденного. Все новорожденные с признаками неонатального герпеса должны быть немедленно обследованы и пролечены системным ацикловиром (30–60 мг/кг·сут) в течение 10–21 дня.

Обучение пациента

Пациент должен получить информацию о естественном течении герпетической инфекции, путях ее передачи. Пациенту следует сообщить о: потенциальной возможности возникновения рецидивов заболевания, половом пути передачи инфекции даже в случае бессимптомного вирусовыделения; необходимости информировать настоящих половых партнеров об имеющемся генитальном герпесе; будущим партнерам об этом нужно сообщить до начала вступления в половую близость; снижении риска передачи инфекции при постоянном использовании презервативов; следует помнить, что использование барьерных контрацептивов оправдано, если они закрывают пораженную область; риске неонатального инфицирования; беременные женщины, у которых отсутствуют антитела к ВПГ II типа, должны избегать незащищенных половых контактов (в том числе орально-генитальных) в III триместре беременности в случае, если у партнера имеется герпетическая инфекция II типа. То же касается и ситуации, при которой у беременной отсутствуют антитела к ВПГ I типа. Пациенты с бессимптомной генитальной герпетической инфекцией должны получить такие же рекомендации по предотвращению передачи, как и пациенты с клиническими проявлениями. Первым необходимо сообщить о симптоматике этого заболевания.

Показания к консультации других специалистов

При наличии  неврологических симптомов показана консультация невропатолога. В случае возникновения генитального герпеса у беременной показана консультация акушера-гинеколога. При наличии иммунодефицитного состояния показана консультация иммунолога. В случае возникновения диссеминированной герпетической инфекции в зависимости от симптоматики могут потребоваться консультации невропатолога, гастроэнтеролога, пульмонолога и других специалистов.

Дальнейшее ведение

Решение о необходимости  дальнейшего лечения принимается совместно с пациентом исходя из тяжести течения инфекции. Необходимо принимать во внимание частоту и тяжесть рецидивов, а также влияние заболевания на качество жизни пациента. Может применяться эпизодическая или супрессивная терапия синтетическими нуклеозидными препаратами. По достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена.

Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии. Больные генитальным герпесом, которые нуждаются в более частом наблюдении: пациенты с иммунодефицитом различного генеза; пациенты, у которых предшествующая терапия оказалась неэффективной; эмоционально лабильные личности.

Прогноз

Для составления  прогноза течения генитального герпеса целесообразно хотя бы один раз провести типирование ВПГ. Поражения гениталий при герпетической инфекции способствуют заражению ВИЧ. Рецидивы возникают примерно у 80% пациентов, перенесших первичный эпизод генитального герпеса. Частота рецидивов генитальной инфекции, вызванной ВПГ I и II типов, составляет 0,08 и 0,34 за 1 мес соответственно. Общими факторами, оказывающими влияние на частоту рецидивов, являются состояние иммунной защиты организма и воздействие факторов, вызывающих реактивацию ВПГ типов I и II (психоэмоциональное напряжение, резкая смена климата, ультрафиолетовое облучение, менструации, прием алкоголя). Имеются данные о синергическом влиянии инфицированности другими герпес-вирусами на тяжесть течения генитального герпеса.