Наркоз. Проблема сохраненного сознания во время обезболивания возникла вместе с самой анестезией. 16 октября 1846 года дантист из Филадельфии Томас Мортон продемонстрировал наркоз эфиром, удаляя опухоль челюсти. Он убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций.
Кстати, больной, которому проводили вмешательство и наркоз, отметил, что он все слышал, хотя боли и не чувствовал. Теперь 16 октября отмечают Всемирный день анестезиолога.
Для чего нужен наркоз
От общей анестезии обычно требуется:
- избавить пациента от боли;
- исключить его присутствие в операционной (“выключить сознание”) при надлежащем поддержании всех жизненно важных функций;
- обеспечить хирургу комфортные условия для проведения оперативного вмешательства (убрать бессознательные движения, напряжение мышц больного).
Практически все препараты, используемые в анестезиологии в неумелых руках, – смертельно опасны. В 1934 году Guedel ввел свою классификацию признаков, характеризующих определенные стадии анестезии, которые стали золотым стандартом, определяющим ведение анестезиологического пособия. Не вдаваясь в подробности классификации, нужно отметить, что оптимальной для проведения оперативного вмешательства является ІІІ стадия, “хирургическая” (с четырьмя подуровнями), а уже IV стадия в оригинале называется “паралич дыхания и смерть”. Так что слишком глубокая анестезия очень опасна для пациента.
Но и слишком легкая – тоже очень нежелательна, именно она и может стать причиной сохранения сознания во время наркоза.
Для удобства понимания, анестезию можно рассматривать на примере весов, где на одной чаше лежит хирургическая агрессия, а на другой – анестезиологическое пособие (многокомпонентный наркоз), в таких условиях анестезиологу необходимо заблаговременно углублять анестезию, вводить препараты, расслабляющие мускулатуру, в ответ на действия хирурга. Удержание равновесия этих весов и есть основная задача анестезиолога.
Наркоз и реакции пациентов после него
Как мы отметили, главный повод к проявлению сознания под наркозом — слишком поверхностный уровень анестезии, выбираемый анестезиологом сознательно или происходящий непреднамеренно. Но в любом случае, проявление сознания в таком состоянии можно считать осложнением.
Нужно понимать, что эти проявления у пациента связаны главным образом не с пробуждением во время операции, а способностью вспомнить фрагменты событий или свои ощущения, которые имели место, когда он был в наркозе. Необходимо заметить, что эти воспоминания нужно отделять от галлюцинаций (попадание в тоннели, хождение сквозь стены и т. д.), которые могут возникать при неправильном использовании некоторых анестезиологических препаратов.
Кроме того воспоминания после наркоза могут быть проявлением двух типов памяти:
- активной памяти – больной сам, без дополнительных вопросов, рассказывает свои ощущения;
- пассивной, или неточной памяти – больному нужен импульс для возникновения воспоминания – запах, мелодия, звук и т.д. Больной может вспомнить события, происходившие в операционной, под действием гипноза – это тоже проявления пассивной памяти.
Согласно недавним (2004 г.), в том числе многоцентровым доказательным исследованиям, больные, у которых в послеоперационном периоде имеют место проявления активной памяти, жалуются на ощущения нехватки воздуха (48%); на то, что всё слышали – 24%; чувствовали боль – 28%. Стало ясно, что с помощью активной памяти часть больных, оперированных под наркозом, могут сообщить о своих переживаниях и ощущениях во время операции.
Диагностировать сохранение сознания и боли под наркозом в условиях тотальной миорелаксации (расслабления мышц) – довольно трудная задача. Лишь послеоперационный расспрос опытного анестезиолога может прояснить картину, да и то не всегда.
Можно учитывать клинические признаки анестезии (размер и реакция зрачков, слезотечение, потливость, гемодинамика и др.), но все эти признаки не слишком надёжны, да и могут быть неадекватными у больных, получающих медикаментозные средства (для лечения сопутствующих заболеваний), искажающие реакцию больного на изменение глубины наркоза.
Опасно ли данное осложнение?
Сохранение сознания ведёт к психической травме во время операции, к кошмарам в послеоперационном периоде. Могут развиться депрессия, инфаркт миокарда во время операции и в ближайшие после операции дни. Нередко больные отказываются от последующих операций из-за своего страха.
Операционный стресс при слишком поверхностной анестезии бывает выраженным. Иногда наблюдается угнетение иммунных реакций с нарушением заживления ран, анастомозов, с инфекционно-воспалительными осложнениями послеоперационного периода.
Наконец, больной теряет доверие к врачу и обращается с жалобой в соответствующие инстанции.
Как часто это бывает?
Частота проявлений активной памяти зависит от глубины анестезии, используемых анестетиков и характера операции. Чем глубже наркоз, тем реже проявляется активная память.
В зависимости от области хирургии частота таких проявлений располагается по убывающей следующим образом:
- акушерство;
- травматология;
- сердечно – сосудистые операции с искусственным кровообращением;
- эндоскопические исследования, общая хирургия.
Кстати, сохранение сознания под наркозом встречается oт 1 до 4 раз на 1000 общих анестезий. Возможно, эта цифра занижена, потому что в большинстве лечебных учреждений анестезиологическая служба не нацелена на специальный поиск таких осложнений.
Что делать?
Существуют факторы риска, при наличии которых чаще возникают проявления сохраненного сознания во время анестезии:
- данное осложнение встречалось раньше;
- злоупотребление алкоголем;
- тяжелая сопутствующая патология;
- ожидаемые трудности интубации трахеи;
- характер процедуры: акушерство, кардиоваскулярная хирургия, травма и т.д;
- прием лекарственных препаратов, искажающих клинику наркоза.
Поэтому, больной должен обязательно сообщать анестезиологу о чрезмерном употреблении алкоголя, либо о приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний.
В случае возникновения этого осложнения у больного нужно обязательно сообщить об этом своему анестезиологу. Так тот сможет предпринять необходимые лекарственные и психотерапевтические лечебные действия.
Автор: Бабий Вадим Юрьевич, анестезиолог
