Производитель: Киевский витаминный завод
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:
табл. 0,1 г блистер, № 10
табл. 0,1 г блистер, № 50
Клозапин 0,1 г
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, магния стеарат, крахмал картофельный, тальк, аэросил.
№ UA/4763/01/01 от 20.07.2006 до 20.07.2011
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: клозапин относится к антипсихотическим средствам. Не вызывает каталепсии и не подавляет стереотипное поведение у животных, вызванное введением апоморфина или амфетамина. Оказывает слабое блокирующее действие на дофаминовые D1-, D2-, D3- и D5-рецепторы и очень сильное — на D4-рецепторы, кроме того, обладает выраженным адренолитическим, антихолинергическим, антигистаминным и подавляющим реакцию активации эффектами. Также установлено, что препарат обладает антисеротонинергическими свойствами.
Азапин вызывает быстрый и выраженный седативный эффект и оказывает сильное антипсихотическое действие. Антипсихотический эффект отмечают у больных шизофренией, резистентных к лечению другими лекарственными средствами. В таких случаях Азапин оказывается эффективным в отношении как продуктивной симптоматики шизофрении, так и симптомов выпадения. Кроме того, описана положительная динамика некоторых когнитивных расстройств. У больных имеет место также почти семикратное снижение частоты самоубийств и суицидальных попыток по сравнению с больными шизофренией, не получавшими клозапин. Азапин практически не вызывает серьезных экстрапирамидных реакций типа острой дистонии. Паркинсоноподобные реакции и акатизию отмечают весьма редко. В отличие от классических нейролептиков, Азапин не повышает или почти не повышает уровень пролактина, что позволяет избежать таких побочных действий, как гинекомастия, аменорея, галакторея и импотенция.
Всасывание Азапина после приема внутрь составляет 90–95%; скорость и степень всасывания не зависят от приема пищи.
При первом прохождении через печень клозапин в умеренной степени подвергается метаболизму. Абсолютная биодоступность составляет 50–60%. При равновесном состоянии на фоне двукратного в течение суток приема препарата максимальная концентрация в крови достигается в среднем через 2,1 ч (от 0,4 до 4,2 ч), объем распределения составляет 1,6 л/кг массы тела. Связывание клозапина с белками плазмы крови составляет около 95%. Его выведение происходит в две фазы, средний период полувыведения конечной фазы составляет 12 ч (диапазон колебаний — от 6 до 26 ч). После однократного приема 75 мг клозапина период полувыведения терминальной фазы составляет в среднем 7,9 ч. Это значение возрастает до 14,2 ч при достижении равновесного состояния в результате применения клозапина в дозе 75 мг/сут в течение не менее 7 дней. Отмечено, что в период равновесного состояния при повышении суточной дозы с 37,5 до 75 и 150 мг (назначаемой в 2 приема) наблюдается линейное дозозависимое увеличение AUC, а также повышение максимальных и минимальных концентраций клозапина в плазме крови.
Перед выведением клозапин почти полностью метаболизируется. Активностью обладает лишь один из его основных метаболитов — дезметил-производное. Его фармакологические эффекты напоминают действие клозапина, но выражены значительно слабее и менее продолжительны. В неизмененном виде клозапин выявляют в моче и кале лишь в следовых количествах. Около 50% величины применяемой дозы препарата выделяется в виде метаболитов с мочой и 30% — с калом.
ПОКАЗАНИЯ: шизофрения.
ПРИМЕНЕНИЕ: дозы препарата подбираются индивидуально. У каждого пациента следует применять минимальную эффективную дозу.
Начальный этап лечения. В первый день назначают 12,5 мг клозапина 1 или 2 раза в сутки; во второй день — 25 или 50 мг/сут. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, дозу препарата можно медленно повышать на 25–50 мг так, чтобы в течение 2–3 нед достичь суточной дозы, составляющей 300 мг. Затем при необходимости суточную дозу можно повышать и далее, на 50–100 мг каждые 3–4 дня или лучше 7 дней.
Терапевтический диапазон доз. У большинства больных наступление антипсихотического действия препарата можно ожидать при применении суточной дозы Азапина 300–450 мг (в несколько приемов). У некоторых больных эффективным может оказаться применение в более низких дозах, другим могут потребоваться дозы до 600 мг/сут. Суточную дозу можно распределять на отдельные приемы неравномерно, большую часть дозы применяя перед сном.
Максимальная доза. Для достижения полного терапевтического эффекта некоторым больным требуется применение препарата в более высоких дозах. В этом случае целесообразно постепенно повышать дозы (каждый раз не более чем на 100 мг) до достижения 900 мг/сут. Следует принимать во внимание возможность более частого развития побочных эффектов (в частности появления судорог) при применении препарата в дозах, превышающих 450 мг/сут.
Поддерживающая доза. После достижения максимального терапевтического эффекта многие больные могут перейти на применение препарата в поддерживающих дозах. Снижать дозу препарата следует медленно и постепенно. Поддерживающее лечение следует проводить не менее 6 мес. Если суточная доза препарата не превышает 200 мг, можно перейти на однократный вечерний прием препарата.
Прекращение терапии. В случае запланированного прекращения лечения Азапином рекомендуется постепенное, в течение 1–2 нед, снижение дозы. При необходимости внезапной отмены препарата (например в случае лейкопении) следует установить тщательное наблюдение больного из-за возможного обострения психотической симптоматики.
Возобновление лечения. Если после последнего приема Азапина прошло более 2 дней, лечение следует возобновлять, начиная с дозы клозапина 12,5 мг, применяемой 1 или 2 раза в течение первого дня. Если препарат в этой дозе переносится хорошо, то в последующем повышение дозы до достижения терапевтического эффекта можно осуществлять быстрее, чем это рекомендуется для первоначального лечения. Однако если у больного в первоначальный период лечения отмечалась остановка дыхания или сердечной деятельности, но затем дозу препарата удалось успешно довести до терапевтической, повышение дозы при повторном применении препарата необходимо осуществлять с особой осторожностью.
Азапин следует назначать пациентам, для которых доза составляет не менее 50 мг (1/2 таблетки).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к клозапину или каким-либо другим компонентам препарата; токсическая или идиосинкразическая гранулоцитопения или агранулоцитоз в анамнезе (за исключением развития гранулоцитопении или агранулоцитоза вследствие ранее применявшейся химиотерапии); нарушение функции костного мозга; эпилепсия, рефрактерная к адекватной терапии; алкогольный или другие токсические психозы, лекарственные интоксикации, коматозные состояния; сосудистый коллапс и/или угнетение ЦНС любой этиологии; тяжелые заболевания почек или сердца; активные заболевания печени, сопровождающиеся тошнотой, анорексией или желтухой; прогрессирующие заболевания печени, печеночная недостаточность; паралитическая кишечная непроходимость.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: гематологические: гранулоцитопения и агранулоцитоз, частота возникновения которых составляет 3 и 0,7% соответственно. Могут развиваться лейкоцитоз и/или эозинофилия неясного генеза, особенно в первые недели лечения. Очень редко Азапин может вызывать тромбоцитопению. У больных, принимающих клозапин, описаны отдельные случаи лейкемии различных типов. Однако отсутствуют доказательства о наличии причинной связи между приемом препарата и развитием лейкемии. Частота случаев лейкемии на фоне лечения клозапином в диапазоне возникновения этого состояния в популяции в целом.
Со стороны ЦНС: чувство усталости, сонливость и седативный эффект, могут возникать головокружение или головная боль.
Клозапин может вызывать изменения на ЭЭГ, в том числе «спайк-волны» и комплексы волн. Препарат дозозависимым образом снижает порог судорожной готовности и может вызывать миоклонические мышечные сокращения или генерализованные судорожные припадки. В этом случае следует снизить дозу Азапина и при необходимости назначить противосудорожную терапию. Необходимо также помнить о возможности фармакокинетического взаимодействия клозапина с другими противосудорожными препаратами. Отмечено, что вальпроевая кислота вызывает лишь незначительное повышение концентрации клозапина в крови и хорошо переносится большинством больных при совместном применении с Азапином.
В редких случаях Азапин может вызывать спутанность сознания, беспокойство, возбуждение и делирий.
Возможно развитие экстрапирамидных симптомов, однако они выражены слабее и возникают реже, чем при лечении классическими нейролептиками. Сообщалось о таких явлениях, как мышечная ригидность, тремор и акатизия.
Сообщалось об очень редких случаях развития поздней дискинезии у больных, получавших клозапин. Однако в этих случаях одновременно применяли и другие антипсихотические препараты, поэтому причинная связь этого осложнения с приемом клозапина не могла быть установлена. При применении клозапина у пациентов, у которых на фоне использования других нейролептиков развилась поздняя дискинезия, отмечалось улучшение.
У больных, принимавших как один клозапин, так и его комбинацию с препаратами лития или другими препаратами, действующими на ЦНС, описаны случаи злокачественного нейролептического синдрома.
Со стороны вегетативной нервной системы: сухость во рту, нарушения остроты зрения, потоотделения и терморегуляции. Относительно частым, хотя и неожиданным с фармакологической точки зрения, побочным действием является усиленное слюноотделение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: могут возникать, особенно в первые недели лечения, тахикардия и ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся обмороком. Реже может развиваться АГ. Описаны редкие случаи тяжелого сосудистого коллапса. Возможны изменения на ЭКГ. Описаны отдельные случаи сердечной аритмии, перикардита, а также редкие случаи миокардита (с эозинофилией или без нее), приведшие у некоторых больных к летальному исходу. Поэтому если у больных, принимающих Азапин, развиваются неспецифические изменения со стороны сердца, необходимо учитывать возможность миокардита. При подтверждении этого диагноза Азапин следует отменить. Описаны редкие случаи развития тромбоэмболий.
Со стороны дыхательной системы: в отдельных случаях возникало угнетение или остановка дыхания, что сопровождалось или не сопровождалось сосудистым коллапсом.
Иногда у больных с нарушениями глотания или вследствие острой передозировки препарата может возникать аспирация желудочного содержимого.
Со стороны ЖКТ: возможны тошнота, рвота, запор и очень редко — кишечная непроходимость.
Описаны транзиторное повышение активности печеночных ферментов и в редких случаях гепатит и холестатическая желтуха. Известны очень редкие случаи развития фульминантного некроза печени. В случае развития желтухи Азапин должен быть отменен.
Редко на фоне лечения препаратом может возникать развитие дисфагии, которая является возможной причиной аспирации.
Известны редкие случаи развития острого панкреатита.
Со стороны мочеполовой системы: имеются сообщения о развитии недержания мочи, задержки мочи, а также о нескольких случаях приапизма. В связи с терапией клозапином сообщалось об отдельных случаях острого интерстициального нефрита.
Прочие: может развиваться доброкачественная гипертермия, особенно в первые недели лечения. Имеются отдельные сообщения о кожных реакциях. Описаны редкие случаи возникновения гипергликемии. В редких случаях выявляли повышение уровней креатинфосфокиназы. У некоторых больных при длительном лечении отмечали значительное увеличение массы тела.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Азапин может вызывать агранулоцитоз. Его следует применять только у больных шизофренией:
• которые не реагируют на лечение другими нейролептиками или не переносят их;
• у которых до лечения показатели белой крови в пределах нормы (число лейкоцитов или =3500/мм3, нормальная лейкоцитарная формула);
• у которых имеется возможность регулярно определять количество лейкоцитов и желательно абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов (еженедельно на протяжении первых 18 нед, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц на протяжении всего курса лечения и спустя 1 мес после окончания лечения).
Одновременно с Азапином не следует применять лекарственные средства, оказывающие выраженное угнетающее действие на функцию костного мозга. Кроме того, следует избегать одновременного применения антипсихотических препаратов продолжительного действия в форме депо, которые в связи со своим потенциальным миелосупрессивным действием не могут быть быстро выведены из организма в необходимых ситуациях (например при возникновении гранулоцитопении).
Пациентам с первичным заболеванием костного мозга в анамнезе Азапин можно назначать только в том случае, когда ожидаемый эффект терапии превосходит риск развития нежелательных реакций. Эти пациенты перед началом лечения Азапином должны быть тщательно обследованы гематологом.
Особое внимание следует уделять больным, имеющим незначительное количество лейкоцитов вследствие доброкачественной этнической нейтропении. Лечение Азапином в этих случаях может быть начато после получения согласия гематолога.
Во время лечения проводить регулярный контроль количества лейкоцитов и абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов. За 10 дней до начала лечения Азапином следует определить количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, чтобы убедиться в том, что препарат будут получать только больные с нормальными показателями (количество лейкоцитов ≥3500/мм3 и абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов ≥2000/мм3). После начала терапии Азапином количество лейкоцитов и при возможности абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов следует контролировать еженедельно на протяжении 18 нед, в последующем — не реже 1 раза в месяц в течение всего периода приема препарата и через 1 мес после полной отмены Азапина. Врач должен постоянно напоминать больному о необходимости немедленного обращения при возникновении любой инфекции, повышении температуры тела, боли в горле или других гриппоподобных симптомах. В случае возникновения любых симптомов инфекции следует немедленно определить лейкоцитарную формулу крови.
Если в первые 18 нед лечения Азапином количество лейкоцитов снижается до 3500–3000/мм3 и/или абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов уменьшается до 2000–1500/мм3, контроль этих показателей следует проводить как минимум 2 раза в неделю. После 18 нед терапии Азапином гематологический контроль с частотой минимум 2 раза в неделю необходим в том случае, если количество лейкоцитов уменьшается до 3000–2500/мм3 и/или абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов — до 1500–1000/мм3.
Кроме того, если в какой-либо период терапии Азапином отмечается существенное уменьшение количества лейкоцитов по сравнению с исходным уровнем, следует провести повторное определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Уменьшение количества лейкоцитов считают существенным при его однократном уменьшении до 3000/мм3 и меньше или в случае суммарного уменьшения на 3000/мм3 или более в течение 3 нед.
При уменьшении количества лейкоцитов в первые 18 нед терапии Азапином до ≤3000/мм3 и/или абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов до ≤500/мм3, а в период после 18 нед терапии Азапином — соответственно до ≤2500/мм3 и/или до ≤1000/мм3 препарат следует немедленно отменить. В этих случаях необходимо ежедневное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы и тщательное наблюдение больных относительно возникновения у них гриппоподобных симптомов или других признаков, свидетельствующих о наличии инфекции. Гематологический контроль проводят до полной нормализации гематологических показателей.
Если после отмены Азапина отмечают дальнейшее уменьшение количества лейкоцитов менее 2000/мм3 и/или абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов менее 1000/мм3, лечение при этом состоянии следует проводить под руководством опытного гематолога. При возможности больного необходимо перевести в специализированное гематологическое отделение, поместив в отдельный бокс, и назначить введение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора или гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.
Терапию колониестимулирующим фактором рекомендуется прекращать после увеличения количества нейтрофильных гранулоцитов до уровня, превышающего 1000/мм3.
Больным, которым Азапин был отменен из-за лейкопении и/или нейтропении, нельзя назначать его повторно.
Для подтверждения значений гематологических показателей рекомендуется проводить на следующий день повторный анализ крови, однако Азапин следует отменить уже после получения первого анализа.
Прерывание терапии в связи с негематологическими причинами. Тем пациентам, у которых терапия Азапином, продолжавшаяся более 18 нед, была прервана на период более 3 дней (но менее 4 нед), показан еженедельный контроль количества лейкоцитов и по возможности нейтрофильных гранулоцитов в крови в течение дополнительных 6 нед. Если при этом гематологических изменений не отмечено, дальнейший контроль гематологических показателей может осуществляться не чаще, чем 1 раз в 4 нед. Если же терапия Азапином была прервана на 4 нед или более, в последующие 18 нед лечения требуется еженедельный гематологический контроль.
Прочие меры предосторожности: в случае развития эозинофилии отменять Азапин рекомендуется тогда, когда количество эозинофильных гранулоцитов превышает 3000/мм3, а возобновлять лечение можно только после уменьшения количества эозинофильных гранулоцитов менее 1000/мм3.
В случае развития тромбоцитопении рекомендуется отменять Азапин, если количество тромбоцитов менее 50 000/мм3.
На фоне приема Азапина может развиться ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся обмороком. В редких случаях (примерно у 1 из 3000 больных, получающих клозапин) возможно развитие тяжелого коллапса, который может сопровождаться остановкой сердца и/или дыхания. Вероятность развития таких осложнений выше во время первоначального подбора дозы препарата, когда ее повышают слишком быстро. В очень редких случаях эти осложнения развивались даже после первого приема препарата. В связи с этим в начале лечения Азапином требуется внимательное медицинское наблюдение больного.
У больных с судорогами в анамнезе при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или заболеваний почек доза клозапина, назначаемая в 1-й день, должна составлять 12,5 мг 1 раз в сутки; дальнейшее повышение дозы следует проводить медленно, малыми «шагами». Азапин следует назначать при повышении дозировки до 50 мг (1/2 таблетки).
Больные с сопутствующими заболеваниями печени стабильного течения могут получать Азапин, но нуждаются в регулярном исследовании показателей функции печени в процессе терапии. В том случае, если во время лечения Азапином развиваются симптомы, которые могут указывать на нарушение функции печени (тошнота, рвота и/или анорексия), следует немедленно провести анализ печеночных проб. В случае клинически значимого повышения этих показателей или появления симптомов желтухи лечение Азапином следует прекратить. Возобновить лечение можно только при условии нормализации показателей функции печени. После возобновления лечения необходимо продолжать регулярно контролировать показатели функции печени.
Азапин обладает антихолинергической активностью, в связи с чем тщательное наблюдение показано пациентам с увеличением предстательной железы и закрытоугольной глаукомой.
Во время терапии Азапином возможно преходящее повышение температуры тела до 38 °С и выше, причем частота этого явления наиболее высока в первые 3 нед лечения. Это повышение температуры имеет обычно доброкачественный характер. Иногда оно может сопровождаться увеличением или уменьшением количества лейкоцитов в крови. Больных с лихорадкой необходимо тщательно обследовать для исключения инфекционного заболевания или развития агранулоцитоза. При выявлении гипертермии следует помнить о возможности развития злокачественного нейролептического синдрома.
Поскольку Азапин может вызывать седативный эффект и увеличение массы тела, что повышает риск развития тромбоэмболии, следует избегать иммобилизации больных.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
Рекомендуется начинать лечение с минимальной дозы клозапина (в первый день 12,5 мг однократно), а для последующего повышения ограничиваться дозой, составляющей 25 мг/сут.
Дети
Безопасность и эффективность применения Азапина у детей не установлены.
Применение в период беременности и кормления грудью
При исследовании репродуктивности у животных каких-либо признаков нарушений фертильности или отрицательного воздействия клозапина на плод не выявлено. Безопасность применения Азапина у беременных не установлена, поэтому препарат следует назначать беременным только в том случае, если ожидаемый эффект лечения для матери превышает возможный риск для плода.
Исследования, проведенные у животных, позволяют предполагать, что клозапин выводится с грудным молоком; поэтому женщины, получающие Азапин, не должны вскармливать грудью.
Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами
В связи со способностью Азапина оказывать седативное действие и понижать порог судорожной готовности больным следует избегать управления автомобилем и работы с машинами и механизмами, особенно в первые недели лечения.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Азапин может усиливать действие алкоголя, ингибиторов МАО и препаратов, угнетающих ЦНС (таких как средства для наркоза, антигистаминные препараты и бензодиазепины).
Особую осторожность рекомендуется соблюдать в тех случаях, когда лечение Азапином начинают проводить больным, получающим (или недавно получавшим) бензодиазепины или любые другие психотропные препараты, поскольку при этом повышается риск развития коллапса, который в редких случаях может быть тяжелым и приводить к остановке сердца и/или дыхания.
У пациентов, получающих лекарственные средства, взаимодействующие с Азапином (такие как бензодиазепины или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), необходимо провести изменения в его дозировании.
Из-за возможности аддитивного действия следует соблюдать осторожность при одновременном применении препаратов с антихолинергическим, гипотензивным эффектами, а также препаратов, угнетающих дыхание.
Поскольку клозапин в значительной степени связывается с белками плазмы крови, назначение Азапина больному, принимающему какой-либо другой препарат, имеющий высокое связывание с белками (например варфарин), может обусловить повышение концентрации этого препарата в крови и в результате возникновение характерных для него побочных реакций. И, наоборот, при использовании препаратов, в высокой степени связывающихся с белками плазмы, в результате замещения клозапина из связи с белками могут развиться свойственные ему побочные эффекты.
Поскольку метаболизм клозапина опосредуется главным образом цитохромом P450 1А2 и, возможно, в меньшей степени цитохромом P450 2D6, одновременное применение препаратов, обладающих сродством к одному или обоим ферментам, может привести к повышению концентрации в плазме крови клозапина и/или одновременно применяемого препарата. Однако при одновременном применении с клозапином трициклических антидепрессантов, фенотиазинов и антиаритмических средств IС класса, характеризующихся связыванием с цитохромом P450 2D6, клинически значимых взаимодействий до настоящего времени не отмечено. Однако теоретически возможно, что клозапин может повышать концентрации этих препаратов в плазме крови, в связи с чем не исключено, что их следует в таких случаях применять в дозах, более низких, чем обычно рекомендуемые.
Применение циметидина или эритромицина одновременно с клозапином в высоких дозах приводило к повышению концентраций клозапина в плазме крови и развитию побочных явлений.
Сообщалось о повышении уровня клозапина в сыворотке крови больных, получавших клозапин совместно с флувоксамином (вплоть до 10 раз) или с другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, такими как пароксетин, сертралин или флуоксетин (вплоть до 2 раз).
Лекарственные средства, которым свойственно повышать активность ферментов системы цитохрома P450, могут снижать концентрации клозапина в плазме крови. Отмена одновременно применяющегося карбамазепина приводила к повышению уровня клозапина в плазме крови. Установлено, что одновременное применение фенитоина обусловливало снижение концентрации клозапина в плазме крови, что сопровождалось снижением эффективности клозапина.
Одновременный прием лития или других препаратов, влияющих на функции ЦНС, может повысить риск развития злокачественного нейролептического синдрома.
Благодаря своему норадренолитическому действию Азапин может ослаблять гипертензивное действие норадреналина или других препаратов с преимущественным α-адренергическим действием и устранять прессорное действие адреналина.
ПЕРЕДОЗИРОВКА: Симптомы: сонливость, летаргия, арефлексия, кома, спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение, делирий, экстрапирамидные симптомы, усиление рефлексов, судороги, повышенное слюноотделение, расширение зрачков, нечеткость зрения, колебания температуры тела, гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмия, аспирационная пневмония, одышка, угнетение или остановка дыхания.
Лечение. В первые 6 ч после приема препарата — промывание желудка и/или введение активированного угля (перитонеальный диализ и гемодиализ скорее всего неэффективны). Симптоматическая терапия при непрерывном мониторинге функций сердечно-сосудистой системы, поддержании дыхания, контроле электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Для лечения при артериальной гипотензии не рекомендуется применять адреналин из-за опасности развития парадоксального эффекта. По причине возможности развития отсроченных реакций тщательное медицинское наблюдение следует осуществлять в течение как минимум 5 дней.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.